CVRM vragenlijst

Persoonsgegevens

Achternaam
Voorletters
Geb. datum  dd/mm/jjjj
Telefoonnummer overdag
Emailadres
Huisarts

Preventieconsult NHG

Geslacht MAN        VROUW  
Gewicht en Lengte  kg    cm
Buikomvang:
Voor deze vraag moet u de omtrek van uw buik meten. Gebruik hiervoor een centimeter. Het is het beste als u uw blote buik meet. Zorg dat de centimeter over uw navel komt.
Is de omtrek méér dan 94 cm bij mannen of 88 cm bij vrouwen? 		JA          NEE  
Rookt u? Zo ja hoeveel   per dag? Aantal: JA          NEE  
Is er sprake van Hart- en vaatziekten bij één van uw ouders, broer en/of zus vóór het 65e levensjaar? JA          NEE  
Komt er Diabetes Mellitus type II (Ouderdoms-suikerziekte) voor bij één van uw ouders, broer en/of zus? JA          NEE  

Aanvullende gegevens

Is er bij u ooit een hoge bloeddruk gemeten? JA          NEE  
Is er bij u ooit een hoog cholesterol gemeten? JA          NEE  
Is er bij u ooit een hoog  bloedsuiker gehalte / glucose  gemeten? JA          NEE  
Hebt u Hart- en vaatziekten in uw voorgeschiedenis?
(Hersenbloeding, herseninfarct, beroerte, TIA, hartaanval,hartinfarct, etalage benen, of een andere vaataandoening)		 JA          NEE  
Gebruikt u meer dan het aanbevolen maximum alcohol?
(Man meer dan 3 glazen per dag, Vrouwen meer dan 2 glazen per dag)		 JA          NEE  
Doet u aan sport of intensieve beweging?
(D.w.z. méér dan 2x per week langer dan 1/2 uur)		 JA          NEE  

Type de "CAPTCHA" code over