CVRM vragenlijst

Persoonsgegevens

Achternaam
Voorletters
Geb. datum  dd/mm/jjjj
Telefoonnummer overdag
Emailadres
Huisarts

Risicobepalende gegevens

Geslacht MAN        VROUW  
Gewicht en Lengte  kg    cm
Buikomvang:
Voor deze vraag moet u de omtrek van uw buik meten. Gebruik hiervoor een centimeter. Het is het beste als u uw blote buik meet. Zorg dat de centimeter over uw navel komt.
Is de omtrek méér dan 102cm bij mannen of 88cm bij vrouwen? 		JA          NEE  
Is er bij u ooit een hoge bloeddruk gemeten? JA          NEE  
Is er bij u ooit een hoog cholesterol gemeten? JA          NEE  
Is er bij u ooit een hoog  bloedsuiker gehalte / glucose  gemeten? JA          NEE  
Hebt u Hart- en vaatziekten in uw voorgeschiedenis?
(Hersenbloeding, herseninfarct, beroerte, TIA, hartaanval,hartinfarct, etalage benen, of een andere vaataandoening)		 JA          NEE  
Is er sprake van Hart- en vaatziekten bij één van uw ouders, broer en/of zus vóór het zestigste levensjaar? JA          NEE  
Rookt u? Zo ja hoeveel   per dag? Aantal: JA          NEE  
Gebruikt u meer dan het aanbevolen maximum alcohol?
(Man meer dan 3 glazen per dag, Vrouwen meer dan 2 glazen per dag)		 JA          NEE  
Doet u aan sport of intensieve beweging?
(D.w.z. méér dan 2x per week langer dan 1/2 uur)		 JA          NEE  

Type de "CAPTCHA" code over