Vragenlijst voor het reisadvies.

Voor een goed advies is het belangrijk deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen.
Gebruik voor iedere afzonderlijke reiziger een apart formulier!

Vul bij "Telefoon overdag" een nummer in waar u goed bereikbaar bent.

U kunt het formulier online invullen en printen of eerst printen en met de hand invullen.

Persoonsgegevens
Naam: Voorletters:
Straat: Huisnummer:
Postcode: Plaats:
Geslacht: M: V: Beroep:
Geb. datum: Telefoon overdag:
Reisgegevens
Vertrekdatum:

Totale Verblijfsduur in dagen:    

Vul in welk(e) land(en) en gebieden u bezoekt, inclusief tussenstops,
en geef per land / gebied de aankomstdatum en verblijfsduur aan.
LAND Gebied/Regio Aankomst
datum

Aantal dagen
Hoe omschrijft u uw reis:

 Volledig georganiseerd
 Alleen vervoer en verblijf georganiseerd
 Alleen vervoer georganiseerd
 Alles zelf georganiseerd
 Moet alles ter plaaste nog regelen
Verblijfsomstandigheden:

 Hotel/pension
 Guesthouse
 Appartement
 Camping
 Bij kennissen/familie
 Bij lokale bevolking
U reist: 

 Alleen
 Met partner
 Met gezin
 In groep

 Reden reis:

 Vakantie
 Familiebezoek
 Zakelijk
 Tijdelijke vestiging
Werk / Stage:  N: J: Indien 'Ja' aard werk:

Medische gegevens
Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt:

N: J:
In welk Jaar:

Welk Land:
   
   
Heeft u toen problemen met uw gezondheid ondervonden: N: J:

Indien ja, van welke aard:

Medische behandeling in de afgelopen 12 maanden: N: J:

Indien ja welke:

Ernstige / Chronische ziekte(n): N: J:

Indien ja welke:

Depressie / psychische problemen: N: J:
Transplantatie ondergaan: N: J:
Miltverwijdering ondergaan: N: J:
Maag- of darmklachten: N: J:
Suiker-/nierziekte/psoriasis/epilepsie: N: J:

Welke:
Hepatitis A/B*: bloedonderzoek op antilichamen gehad:

 Onbekend
 Nee
 Ja, Hepatitis A
 Ja, Hepatitis B
 Ja, Hepatitis A+B
Behandeling arts/specialist: N: J:

Waarvoor:

Is deze arts/specialist op de hoogte van uw reisplannen: N: J:
Zwangerschap of Zwangerschapswens: N: J:

Medicijngebruik:

 

  Geen

 Prednison/Prednisolon

 Hart

 Immuunsuppressiva

 Maag/Darm

 Antibiotica

 Slaapmiddelen

 Ontstolling

Overige:

Allergie voor geneesmiddelen: N: J:

Welke:

Allergie voor Kippeneiwit: N: J:

Is uw bloedgroep bekend?

      NEE   Zo ja:

 A NEG 
 ABNEG  
 B NEG   
 O NEG 

 A POS
 AB POS
 B POS
 O POS

Vaccinatiestatus
Bent u in het verleden gevaccineerd (zie vaccinatie boekje): N: J: ?:
DTP N: J: ?: In het jaar:
Buiktyfus N: J: ?:
Hepatitis A N: J: ?:
Hepatitis B N: J: ?:
BMR N: J: ?:
Gele Koorts N: J: ?:
Overige: N: J: ?:

Welke:
Heeft u een internationaal vaccinatiebewijs: N: J:
Complicaties ten gevolge van vaccinaties: N: J:

Indien ja welke:

Ondertekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en
heeft WEL / GEEN bezwaar dat de adviserende arts kennisneemt van de medische gegevens in het dossier van de eigen huisarts.
Handtekening:

 

Datum: