Inschrijvingsformulier huisartsenpraktijk De Linde

Huisartsenpraktijk ‘de Linde' is geopend voor nieuwe patiënten in de postcodegebieden 3761, 3762 en 3764.

Bent u ingeschreven als patiënt bij een andere huisarts in Soest en wilt u van praktijk wisselen, dan kunt u onder voorwaarden bij onze praktijk terecht. Dit kan alleen als u in de postcodegebieden 3761, 3762 of 3764 woont, en als u tevoren een kennismakingsgesprek met een der artsen voert. Hierin zullen wij u vragen waarom u van huisarts wilt wisselen, en wat u van ons als uw nieuwe huisarts verwacht. Tevens zullen wij u altijd vragen uw oude huisarts persoonlijk te melden waarom u wilt veranderen van huisarts. U wordt pas ingeschreven in onze praktijk als wij bericht van uw oude huisarts krijgen dat hij/zij op de hoogte en akkoord is.

Hier kunt u uw gegevens invullen en verzenden naar de praktijk. Inschrijvingen worden pas in behandeling genomen na telefonische aanmelding.

U kunt dit formulier ook gebruiken wanneer er onduidelijkheden zijn in bijvoorbeeld verzekeringsgegevens of wanneer er gegevens veranderen.

Per gezinslid moet één formulier worden ingevuld.

Bij voorbaat dank voor uw medewerking.

 

Naam:

Meisjesnaam:

Geslacht:

M:     V:
Geb. datum:

Voorletters:

Roepnaam:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoon thuis:

Persoonlijk/mobiel:

Email:

 

 

Verzekering:

Polisnummer:

BSN(sofi nr.)

 

 

Vorige huisarts:

Plaats:

Type de "CAPTCHA" code over