Home
Praktijken
Apotheken
Zorgplein
ELZIS
Spoedzorg
Historie
Privacy en IT
Disclaimer
Inloggen

Spoed

Praktijken

Huisarts vinden
Inschrijfformulier
Herhaalrecepten
CVRM
Patiënten tips

ELZIS

Apotheken

Zorgplein

Reisadvies
Sterilisatie
Echografie

Inloggen
Historie
Privacy en IT
Disclaimer

Spoedzorg

Home
Praktijken
CVRM

CVRM vragenlijst

Persoonsgegevens

Achternaam*

Dit veld is verplicht.

Voorletters*

Dit veld is verplicht.

Geb. datum*

Dit veld is verplicht.

Telefoon overdag*

Dit veld is verplicht.

E-mailadres*

Dit veld is verplicht / Controleer E-mail adres

Huisarts*

Dit veld is verplicht.

Preventieconsult NHG

Geslacht:*

Man Vrouw Gelieve minstens 1 hokje aan te vinken.

Gewicht*

Dit veld is verplicht.

Lengte*

Dit veld is verplicht.

Buikomvang: Voor deze vraag moet u de omtrek van uw buik meten. Gebruik hiervoor een centimeter.
Het is het beste als u uw blote buik meet. Zorg dat de centimeter over uw navel komt.
Is de omtrek méér dan 94 cm bij mannen of 88 cm bij vrouwen? *

Ja Nee Dit veld is verplicht.

Rookt u?*

Dit veld is verplicht.

Zo ja hoeveel per dag? Aantal:

Dit veld is verplicht.

Is er sprake van Hart- en vaatziekten bij één van uw ouders, broer en/of zus vóór het 65e levensjaar?*

Ja Nee Dit veld is verplicht.

Komt er Diabetes Mellitus type II (Ouderdoms-suikerziekte) voor bij één van uw ouders, broer en/of zus?*

Ja Nee Dit veld is verplicht.

Aanvullende gegevens

Is er bij u ooit een hoge bloeddruk gemeten?*

Ja Nee Dit veld is verplicht.

Is er bij u ooit een hoog cholesterol gemeten?*

Ja Nee Dit veld is verplicht.

Is er bij u ooit een hoog bloedsuiker gehalte / glucose gemeten?*

Ja Nee Dit veld is verplicht.

Hebt u Hart- en vaatziekten in uw voorgeschiedenis?
(Hersenbloeding, herseninfarct, beroerte, TIA, hartaanval,hartinfarct, etalage benen, of een andere vaataandoening)*

Ja Nee Dit veld is verplicht.

Gebruikt u meer dan het aanbevolen maximum alcohol?
(Man meer dan 3 glazen per dag, Vrouwen meer dan 2 glazen per dag)*

Ja Nee Dit veld is verplicht.

Doet u aan sport of intensieve beweging?
(D.w.z. méér dan 2x per week langer dan 1/2 uur)*

Ja Nee Dit veld is verplicht.

Praktijken

Huisarts vinden
Inschrijfformulier
Herhaalrecepten
CVRM
Patiënten tips

Inschrijfformulier

Praktijken
Huisarts vinden
Inschrijfformulier
Herhaalrecepten
Apotheken
CVRM
Patiënten tips
ELZIS

Zorgplein
Reisadvies
Sterilisatie
Echografie

Spoedzorg

Inloggen
Historie
Privacy en IT
Disclaimer